Everziona karotidna endarterektomija

Everziona karotidna endarterektomija podrazumeva:

• transekciju u nivou karotidne bifurkacije,
• odstranjivanje arteriosklerotičnog plaka posuvrtanjem arterije i
• anatomsku reimplantaciju unutrašnje karotidne arterije.

Dobra operativna tehnika je odlučujući faktor za postizanje kvalitetnih rezultata karotidne endarterektomije.

Svaka tehnička greška (intimalni ili medijalni flap, struktura na suturnoj liniji, po­vre­da arterije klemovanjem, neadekvatna resekcija elongirane arterije, prizidna trom­bo­­za, in­traoperativna ishemija ili embolizacija mozga itd.) manifestuje se ranim i/ili kas­nim kom­plikacijama. Sistemski faktori (hiperkoagulabilnost itd.) se retko mogu okriviti za pojavu komplikacija. Everziona karotidna endarterektomija redukuje mogućnost tehničkih grešaka.

Prednosti everzione endarterektomije su: kraće vreme klemovanja, anatomska rekon­stru­k­ci­ja karotidne bifurkacije, kraća i transverzalno položena suturna linija. Implantacija stranog materijala (patch) nije potrebna. Reseciranje elongirane karotidne arterije (kinking, coiling) je daleko jednostavnije. Međutim, mnogi vaskularni hirurzi još uvek oklevaju da usvoje ovu hiruršku tehniku i prošire standardni repertoar rekonstrukcija karotidnih arterija.

Preoperativna dijagnostika i indikacije za everzionu endarterektomiju se ni po čemu ne razlikuje od standardne karotidne endarte­rek­tomije.

Operativna tehnika everzione karotidne endarterektomije

Everziona karotidna endarterektomija se može uraditi u opštoj endotrahealnoj ili regionalnoj anesteziji.

Preparisanje karotidnih arterija odvija se na standardan način. Kad se eksponira dovoljan segment karotidnih arterija, a to znači da imamo proksimalno i distalno oko 1 cm  arterije  koja je pošteđena aterosklerotičnog plaka, može se pristupiti klemovanju. Intravenski se pret­hod­no daje 5000 ij. Heparina. Nakon klemovanja načini se kosa/transverzalna trans­sek­cija unutrašnje karotidne arterije u predelu bifurkacije. U slučaju kinknga ili coiling-a  ar­terija se resecira njenim dodatnim otvaranjem sa medijalne strane, tako da rein­plan­tiranjem bude adekvatno skraćena.

Endarterektomija unutrašnje karotidne arterije: nakon presecanja  karotidne arterije se identifikuje  sloj za izvođenje endarterektomije (lamina elastica externa). U sloju  gde se aterosklerotični plak sam odvaja od adventicije (cleavage plane) odstranjuje se plak posuvrtanjem unutrašnje karotidne arterije uz istovremenu trakciju aterosklerotičnog cilindra. Naročita pažnja se obraća da se distalno, gde pre­staje aterosklerotični plak, endarterektomija završi glatkom površinom (bez inti­mal­nih ili medijalnih flap-ova). Ako se plak prostire distalnije, nego obično, neo­p­hod­no je da se pri disekciji isprepariše nešto viši segment arterije karotis interne. Nije pot­reb­no mobilisanje dužeg arterijskog segmenta nego za standardnu karotidnu endar­te­rek­tomiju. Tokom everzione endarterektomije centralnog plaka treba isto­vre­me­no pažljivo odstranjivati zaostale fragmente medijalnog arterijskog sloja i debris sa či­ta­ve arterijske cirkumferencije. Bitna je preglednost unutrašnje strane arterije. Na­kon što je odstranjen čitav plak treba proveriti ivicu distalnog odlubljivanja. Ako na postoje zaostali flap-ovi i neravnine treba ih odstraniti  tako da unutrašnja površina bu­de potpuno glatka.

Everziona karotidna endarterektomija:

Everziona endarterektomija spoljašnje karotidne arterije se radi kroz otvor koji je nastao ekcizijom unutrašnje karotidne arterije. Obično se lakše  nego prilikom standardne karotidne endarterektomije dobija odlivak plaka koji zahvata spoljašnju karotidnu arteriju i njene prve grane.

Endarterektomija zajedničke  karotidne arterije počinje od otvora na zajedničkoj karotidnoj arteriji koji je dovoljan  za odvajanje plaka od adventicije (lamina elasica externa). Ulazak u dobar sloj garant je da će se sa lakoćom odstraniti dug segment arteriosklerotične intime i medije. Ako se radi o ekstremno dugačkom plaku u zajedničkoj karotodnoj arteriji (naročito ako on okludira arteriju) može se primenom poluzatvorene endarterektomije po Vollmaru dezobstruisati čitava arterija.

Ne sme da ostane nikakva neravnina, detritus, prizidni tromb i sl. Dobra ekspozicija uz direktnu vizualizaciju unutrašnje površine prevenira grešku. Intraoperativna kontrola Dulex-sonografijom je pouzdan metod otkrivanja tehničkih grešaka, koje se mogu korigovati dok operacija još nije završena. U pacijenata sa elongiranom karotidnom arterijom (kinking, coiling) treba resecirati suvišan arterijski segment ili se produžavanjem otvora na zajedničkoj karotidnoj arteriji adaptira dužina arterije modifikujući dužinu anastomoze.

Reimplantacija

Reimplantacija se izvodi pod blagom tenzijom kontinuiranim evertirajućim šavom sa Prolen-om (polypropylene) 6-0. Sutura zadnjeg zida anastomoze radi se plasiranjem šavova iznuta, a na prednjem zidu spolja.

Protektivna primena privremenog intraluminalnog shunt-a tokom everzione endarte­rektomije je moguća. Plasiranje shunta moguće je: (1) pre početka enda­r­te­rek­tomije, ali je u tom slučaju otežana vizuelizacija arterijskog lumena, ili (2) nakon enda­r­te­rektomije, a pre početka reimplantacije. Indikacije za primenu intralumi­nal­nog shunt-a su iste kao i kod standardne metode. Obzirom da everziona endarte­rek­tomija zahteva znat­no kraće vreme klemovanja (8min.) nego standardna (12 do 20min.), može se reći da je mo­gućnost raci­o­nalnog izbegavanja primene shunta velika.

Saznajte više na: https://www.karotidnahirurgija.com/?page_id=3656

ili pročitajte knjigu: KAROTIDNA HIRURGIJA na stranici: https://drradak.com/knjige/